Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по внесению исправлений и изменений
в записи актов гражданского состояния
Форма N 17
Заявление принято
"___"_______________ ________ г.
регистрационный N __________
__________________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
телефон (домашний, служебный)*
Заявление
о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского
состояния
Прошу внести в запись акта о (об) _________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ________ от "___"_______________ ______ г., составленную
на _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
________________________________________________________________________
на _____________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
________________________________________________________________________
запись акта о (об) _____________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ____________ от "___"_______________ _______г., составленную
на _____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на _____________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения _____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Дата рождения | "___"____________ _______ г. |
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство* | |
5. | Национальность* (графа заполняется по желанию заявителя) |
|
6. | Семейное положение* (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а) |
_________________________________________ запись акта о ___________________________ N ______ от "___"__________ _______ г. _________________________________________ наименование органа ЗАГСа |
7. | Сведения о детях, не достигших совершеннолетия* (фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
1. ______________________________________ фамилия, имя, отчество "___"_____________ _______ г. дата рождения запись акта о рождении N _______ от "___"___________ _______ г. _________________________________________ наименование органа ЗАГСа 2. ______________________________________ фамилия, имя, отчество 3. ______________________________________ фамилия, имя, отчество |
8. | Отношение к военной службе* |
|
9. | Место жительства | |
10. | Документ, удостоверяющий личность |
_________________________________________ наименование документа серия ______ N __________________________ _________________________________________ наименование органа, выдавшего документ "___"___________ ________ г. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о (об) ________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления
или изменения в запись акта гражданского состояния:_____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
"___"_____________ _______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении
исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.