Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации перемены имени
Форма N 15
Заявление принято Запись акта о перемене имени
"___"_________ ________ г. N ________
регистрационный N ________ от "___"__________ _______ г.
______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ___________________
от ______________________________
фамилия, имя, отчество лица,
желающего переменить имя
_________________________________
телефон (домашний, служебный)
Заявление о перемене имени
Прошу переменить мне:
фамилию на _____________________________________________________________
собственно имя на ______________________________________________________
отчество на ____________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, собственно имя, отчество |
|
2. | Дата рождения | "___"___________ ______ г. |
3. | Место рождения | |
4. | Реквизиты записи акта о рождении |
запись акта о рождении N ______ от "___"____________ ______ г. _______________________________________ наименование органа ЗАГСа |
5. | Гражданство | |
6. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) |
|
7. | Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а)) |
_______________________________________ запись акта о _________________________ N _______ от "___"____________ _____ г. _______________________________________ наименование органа ЗАГСа |
8. | Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения) |
1. ____________________________________ фамилия, имя, отчество "___"_____________ _________ г. дата рождения запись акта о рождении N ______________ от "___"___________________ ________ г. _______________________________________ наименование органа ЗАГСа 2. ____________________________________ фамилия, имя, отчество 3. ____________________________________ фамилия, имя, отчество |
9. | Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества |
|
10. | Место жительства | |
11. | Документ, удостоверяющий личность |
_______________________________________ наименование документа серия ________ N ______________________ _______________________________________ наименование органа, выдавшего документ "___"_________________ _________ г. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
"___"____________ ________ г. ___________________________________
подпись лица, желающего переменить имя
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.