Приложение 1. Форма N 12. Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации установления отцовства

Форма N 12

 "___"_______________ _______ г.    Запись акта об установлении отцовства

 регистрационный N _________        N __________

 ________________________________   от "___"__________________ ______ г.

 подпись    должностного    лица,

 принявшего заявление

                                    В отдел ЗАГСа _______________________

                                    от __________________________________

                                          фамилия, имя, отчество отца

                                    и ___________________________________

                                        фамилия, имя, отчество матери

                                Заявление

                        об установлении отцовства

 (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в

                    браке на момент рождения ребенка)

      Я, ________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество отца

 признаю  себя  отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

 _______________________________________________________________________,

                        фамилия, имя, отчество ребенка

 родившегося "___"_____________ _____ г.

 ________________________________________________________________________

                           место рождения ребенка

 у ______________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество матери ребенка

      Я, ________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество матери ребенка

 мать ребенка ___________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество ребенка

 подтверждаю, что _______________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество отца

 является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

 Сообщаем о себе следующие сведения.

		отец	мать
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"___"_______ ____ г.	"___"________ ____г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	____________________ наименование документа серия _____N _______ ____________________ наименование органа, выдавшего документ "___"________ ___ г.	____________________ наименование документа серия _____N _______ ____________________ наименование органа, выдавшего документ "___"________ ____ г.
8.	Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка)	запись акта о заключении брака N _____ от "___"____________ _______ г. ________________________________________ наименование органа ЗАГСа

      Просим    произвести   государственную   регистрацию   установления

 отцовства с указанием ребенку: фамилии _________________________________

                                имени ___________________________________

                                отчества ________________________________

 и внесением вышеуказанных сведений об отце.

      Место государственной регистрации рождения ребенка ________________

 ________________________________________________________________________

                        наименование органа ЗАГСа

 Дата государственной регистрации "___"___________ ______ г., а/з N _____

 ________________________               ________________________

        подпись отца                         подпись матери

 "___"______________ ______ г.

      Я, _______________________________________________________________,

              фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

 родившийся   "___"_________   _____ г.,   согласен   на    установление

 отцовства.*

 "___"____________ ________ г.                 __________________________

                                                         подпись

* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.