Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации смерти
Форма N 16
Запись акта о смерти
N ___________
от "___"_____________ _______ г.
В отдел ЗАГСа ______________________
от _________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________
проживающего(ей) по адресу
____________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия ______________ N _____________
выдан ______________________________
"___"______________ _______ г.
Заявление о смерти
Заявляю о смерти _________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего "___"___________ ______ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Дата рождения | "___"____________ ________ г. |
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство | |
5. | Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) |
|
6. | Документ, удостоверяющий личность |
______________________________________ наименование документа серия ____________ N _________________ ______________________________________ наименование органа, выдавшего документ "___"______________ _______ г. |
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"___"____________ ________ г. _____________________________
подпись
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.