Приложение 2. Справка о совокупном доходе семьи

Приложение N 2

к постановлению Главы города

от 8 сентября 2003 г. N 476-п

 

                              Справка N_____                             
    о совокупном доходе семьи (доходе одиноко проживающего гражданина)   

 

-------------------------------------------------------------------------
Совокупный доход семьи за период     |
                                     |
с_________200__г. по_________200__г. |  ________________________________
                                     |
                                     |  ____________________ руб.___коп.
                                     |  (сумма прописью)
-------------------------------------+-----------------------------------
Среднедушевой доход семьи            |
(одиноко проживающего гражданина)    |  ________________________________
за указанный период                  |
                                     |
                                     |  ____________________ руб.___коп.
                                     |    (сумма прописью)
-------------------------------------------------------------------------

 

Расчет произвел _________________________    _________ "___"______200_ г.
                (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

 

Начальник отдела
социальной защиты населения           _________________
                                          (подпись)

 

                    Заявление о величине дохода семьи
                    (одиноко проживающего гражданина)
   для получения материальной помощи, льгот и иных социальных гарантий

 

_________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

 

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

 

заявляю, что за период с __________200_г. по _____________200_г.

 

моя семья в составе ________ человек, в том числе:

 

- зарегистрированных по указанному адресу:
-------------------------------------------------------------------------
 N |  Фамилия, имя, отчество члена семьи |Число, м-ц, год|Степень родства
 п |                                     |рождения члена |   (свойства)
   |                                     |     семьи     |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
---+-------------------------------------+---------------+---------------
   |                                     |               |
-------------------------------------------------------------------------

 

- совместно  проживающих  членов  семьи,  зарегистрированных  по  другому
адресу:
-------------------------------------------------------------------------
NN | Фамилия, имя, отчество члена семьи, |Адрес по месту|Степень родства
п/п|зарегистрированного по другому адресу| регистрации  |   (свойства)
---+-------------------------------------+--------------+----------------
   |                                     |              |
---+-------------------------------------+--------------+----------------
   |                                     |              |
---+-------------------------------------+--------------+----------------
   |                                     |              |
-------------------------------------------------------------------------

 

Имеет совокупный доход:
-------------------------------------------------------------------------
     Вид полученного дохода       |Сумма дохода|Место получения|Примеча-
         членами семьи            |(руб., коп.)|    дохода     |  ние
----------------------------------+------------+---------------+---------
Доход с места работы (службы)     |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Пенсия, компенсационные выплаты и |            |               |
ежемесячные доплаты к пенсии      |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Пособия гражданам, имеющим детей  |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Пособия, компенсационные выплаты, |            |               |
получаемые через органы социальной|            |               |
защиты                            |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Стипендии и другие выплаты с места|            |               |
учебы                             |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Пособие по безработице, а также   |            |               |
стипендии, получаемые безработными|            |               |
в период профессионального        |            |               |
обучения и переобучения           |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Получаемые алименты               |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Доход от предпринимательской      |            |               |
деятельности (с указанием ИНН)    |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Доход от личного подсобного       |            |               |
хозяйства                         |            |               |
----------------------------------+------------+---------------+---------
Доходы, полученные из других      |            |               |
источников                        |            |               |
-------------------------------------------------------------------------

 

ВСЕГО____________________________________________________руб._______коп.
                        (сумма прописью)

 

Прошу исключить из общей суммы доходов семьи выплаченные алименты в сумме

 

___________________________руб.____ коп.,

 

проживаемые по __________________________________________________________
                           (основание для удержания алиментов)
_________________________________________________________________________
         (Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

 

 

                           Данные об имуществе
-------------------------------------------------------------------------
Вид имущества (квартира,|Собственник| Вид пользования  | Местонахождение
земельный участок, жилой| имущества |    имуществом    |имущества (адрес)
          дом)          |           |     (аренда,     |
                        |           |  безвозмездное)  |
------------------------+-----------+------------------+-----------------
                        |           |                  |
------------------------+-----------+------------------+-----------------
                        |           |                  |
-------------------------------------------------------------------------

 

                              Обязательство                              
даю согласие на проведение проверки указанных мною сведений,  подтверждаю
достоверность и полноту данных мною сведений, об изменениях, влияющих  на
размер совокупного дохода, состава семьи и др., обязуюсь сообщить  в  2-х
недельный срок

 

"__"____________200_г.           _______________
                                    (подпись)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.