Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185
(с изменениями от 22 декабря 2011 г.)
Регистрационный номер _________________________ от _________________
(заполняет лицензирующий орган)
Министерство
здравоохранения
Республики Мордовия
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
в связи:
- с реорганизацией юридического лица в форме преобразования*
- с изменением наименования юридического лица*
- с изменением адреса места нахождения юридического лица*
- с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя*
- с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*
- с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя*
- с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности
- с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг в составе
фармацевтической деятельности
(отметить нужное)
1 |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность |
|
||
2 |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
3 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан |
|
||
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
Бланк: серия |
|
|||
N |
|
|
||
|
|
|||
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрация | ||||
| ||||
4 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
||
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|||
Дата выдачи |
|
|||
|
|
Бланк: серия |
|
|
|
|
N |
|
|
| ||||
5 |
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты |
|
|
в лице __________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)
действующего на основании __________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
* Просим предоставить лицензию в форме электронного документа
(предоставляется по просьбе с 01 июля 2012 г.).
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
_________________________________________ _____________ ____________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный М.П.
предприниматель)
"___" ___________ 20___ г.
<< Приложение Приложение |
Приложение >> Приложение |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 14 мая 2008 г. N 185 "Об организации лицензирования в Министерстве... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.