Приложение N 9. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 22 декабря 2011 г. N 1152 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185
(с изменениями от 22 декабря 2011 г.)

     Регистрационный номер _________________________ от _________________

                        (заполняет лицензирующий орган)

                                             Министерство

                                             здравоохранения

                                             Республики Мордовия

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
2	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
3	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
		Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрация
4	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан
				(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия
		N
5	Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

в лице __________________________________________________________________

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического

 лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

действующего на основании __________________________, просит предоставить

                   (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

     *  Просим  предоставить  лицензию  в  форме  электронного  документа

(предоставляется по просьбе с 01 июля 2012 г.).

_________________________________________    _____________   ____________

(руководитель постоянно действующего           (подпись)       (Ф.И.О.)

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель  или  иное

имеющее право действовать от имени  этого

юридического лица лицо или индивидуальный        М.П.

предприниматель)

"___" ___________ 20___ г.

"___" ___________   ___ г.