• ДОКУМЕНТ

Приложение N 31. Акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (при отсутствии объекта)

Приложение N 31
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185

 

                        МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

 

Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)

 

г. _________________                            "___" _________ 200__ г.
                                                 ___ ч ___ мин

 

   Комиссией Министерства здравоохранения Республики Мордовия в составе:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,

 

действующих на основании приказа Министерства здравоохранения Республики
Мордовия от "__" ______ 200__ г. N ______________ осуществлена  проверка
соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований   и   условий,
регламентированных  постановлением Правительства  Российской   Федерации
от   06.07.2006 N 416 "Об  утверждении    Положения   о   лицензировании
фармацевтической деятельности" _________________________________________
_______________________________________________________________________,
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
                  ФИО индивидуального предпринимателя)

 

место  нахождения  юридического  лица/место  жительства  индивидуального
предпринимателя: _______________________________________________________
________________________________________________________________________

 

адрес аптечного учреждения: ____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 

При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: _
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис ____________________ Объект: ________________________
Основной государственный регистрационный номер _________________________
ИНН юридического лица, (индивидуального предпринимателя) _______________
ИФНС ___________________________________________________________________
                     (наименование, адрес, код)
Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)
________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена __
________________________________________________________________________
                        (лицензирующий орган)
N __________________ от "__" ___________ 200__ г. Срок действия лицензии
до "__" _______ 200__ г.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1. Договор аренды/субаренды от __________________ N ____________________
сроком с "_____" ________________ г.  по "______" ___________________ г.
арендодатель __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности ____________________________________
на площадь ___________, площадь аптечного склада ______________________,
площадь административно-бытовых помещений ______________________________
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя ______
________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования предприятия,
                юридического адреса, режима работы)
Результаты  проверки   соблюдения/возможности   выполнения  лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 

При проверке присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О.)
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О.)
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
           МП

 

Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
_________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О.)
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
_________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О.)
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
_________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О.)
                                                  _______________________
                                                          (подпись)
     По  результатам  проверки  составлен  протокол  об  административном
правонарушении от _______________ N _________________
Акт составлен: г. ________________ "____" ___________200_ г.
                                    ____ч. __________ мин.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.