Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185

 

Регистрационный номер:____________________________
                      (заполняется лицензирующим
                               органом)
                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

 

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

 

 

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

 

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

 

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

 

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)

 

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия _______________________

N ____________________

9.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________________

Адрес налоговой инспекции

_________________________

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия ________________________

N ________________

11.

Контактный телефон, факс

 

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

в лице _________________________________________________________________,
            (Ф.И.О, должность руководителя юридического лица или
                индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

 

Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель       ___________________ ________________
                                          (Ф.И.О.).         (подпись)
М.П.                                              "____"__________ 201_г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.