Приложение N 49. Заявление

Приложение N 49
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185

 

     Регистрационный номер: ___________________ от __________
                           (заполняется лицензирующим органом)

 

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                      РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

 

     <*>  О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных    веществ,    внесенных  в  Список  III  в  соответствии  с
Федеральным  законом  от  08.01.1998  N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах"

 

    <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________________,
                                                     регистрационный
предоставленная _________________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ______________ по __________________

 

     <*> осуществляемой в части:

 

Разработки

 

Хранения

 

Распределения

 

Производства

 

Перевозок

 

Приобретения

 

Изготовления

 

Отпуска

 

Использования

 

Переработки

 

Реализации

 

Уничтожения

 

 

     Заявитель

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

 

3.

Фирменное наименование <*>

 

4.

Место нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса).

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).

 

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).

 

7.

Государственный регистрационный номер

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия __________ N ____

 

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________

Бланк: серия __________ N ____

 

11.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________

Адрес налоговой инспекции_____

 

12.

Контактный телефон, факс

 

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

     <*> Нужное указать.

 

     в лице ____________________________________________________________,
                   Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
                                (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом
психотропных  веществ,  внесенных   в   Список   III;   на   обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

 

"___" ___________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ____________
                                                          Ф.И.О., подпись

 

          М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.