• ДОКУМЕНТ

Приложение N 25. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 25
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185

 

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

 

т                    Полное наименование заявителя

 

Исх. N ________________
от "____" ______201__г.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

 

_________________________________________________________________________
                  (полное наименование лицензиата)
_________________________________________________________________________
                   (место нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
    (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

прошу выдать выписку из реестра лицензий.

 

Руководитель организации заявителя           ___________  _______________
                                               (подпись)    (Ф.И.О.)

 

  М.П.

 

<*> Заявитель  прилагает к  заявлению  платежный документ, подтверждающий
оплату  10  рублей  в  соответствии  с  пунктом  2 статьи 14 Федерального
закона  от 8 августа 2001 г.  128-ФЗ   "О  лицензировании отдельных видов
деятельности".

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.