• ДОКУМЕНТ

Приложение N 14. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185

 

                         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности

 

г. _______________                                    с"__" _____ 200_г.
                                                      _____ч _______ мин.
                                                     по"__" _____ 200_г.
                                                      _____ч _______ мин.

 

Комиссией Министерства здравоохранения Республики мордовия в составе:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
действующей на основании приказа Министерства здравоохранения Республики
Мордовия от "___" ___ 200__ г. N ______ осуществлена проверка возможности
выполнения   лицензионных  требований   и   условий   при  осуществлении
медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________
              (полное название соискателя лицензии (лицензиата)
_________________________________________________________________________
юридический адрес: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
контактный телефон: _____________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
При проверке со стороны _________________________________________________
                       (полное название соискателя лицензии (лицензиата)
_________________________________________________________________________
присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Проверка  полноты  и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных  для  получения  лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими    сведениями    из   единого  государственного  реестра
юридических    лиц/единого    государственного    реестра  индивидуальных
предпринимателей,  а  также из единого реестра сертификатов соответствия,
выданных  Федеральной  налоговой  службой  и  Федеральным  агентством  по
техническому регулированию и метрологии.
     В    результате    проверки    выявлено  соответствие/несоответствие
сведениям  из  единого  государственного  реестра юридических лиц/единого
государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявляемый  перечень  работ  и  услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие  и  доступность  информации  для  пациентов  (наличие вывески,
оформленной  в  соответствии  с  требованиями  Закона  РФ  от  07.02.1992
N 2300-1 "О  защите  прав  потребителей",  наличие  стенда с информацией,
прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     2.  Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов (проверка
соответствия  сведений  из  единого  государственного реестра юридических
лиц/единого   государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей
постановке    на    учет   в  налоговом  органе,  постановке  на  учет  в
государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН)___________________________
ИНН __________________________________
ОКПО _________________________________
Учредительные документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     3.  Наличие  у  лицензиата  принадлежащих ему на праве собственности
или    ином    законном   основании  соответствующих  помещений,  зданий,
необходимых  для  выполнения работ (услуг), соответствующих установленным
к  ним  требованиям. Соблюдение требований противопожарной безопасности в
структурных    подразделениях,  наличие  действующего  заключения  органа
государственного   противопожарного  надзора  о  соблюдении  на  объектах
соискателя  лицензии, плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции
по  действию  дежурного  персонала  на случай пожара (проверка пп. а п. 5
Положения    о  лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     4.   Наличие  соответствующего  материально-технического  оснащения,
принадлежащего  соискателю  лицензии  на  праве  собственности  или  ином
законном    основании,    включая    оборудование,  медицинскую  технику,
транспорт,  необходимые  для  выполнения  работ  (услуг), соответствующих
установленным    к    ним   требованиям  и  обеспечивающих  использование
медицинских    технологий,    разрешенных    к    применению  в  порядке,
установленном законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5
Положения   о   лицензировании  медицинской   деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     5.  Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности.   Выполнение  плана  проведения  комплексного  технического
обслуживания  медицинской  техники  и  поверки средств измерения. Наличие
регистрационных    удостоверений    и    сертификатов    соответствия  на
используемую  медицинскую  технику, проверка соответствия сведений данным
единого  реестра  Ростехрегулирования (проверка пп. а, к п. 5 Положения о
лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     6.  Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического   лица,  либо  у  руководителя  структурного  подразделения,
ответственного  за  осуществление  лицензируемой  деятельности,  а  также
индивидуального  предпринимателя  высшего (среднего - в случае выполнения
работ  и  услуг  по  доврачебной  помощи)  профессионального медицинского
образования,    послевузовского   или  дополнительного  профессионального
(медицинского)  образования  и  стажа  работы по специальности не менее 5
лет  (проверка  пп.  б,  в  п.  5  Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     7.  Наличие  в  штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании    специалистов,  необходимых  для  выполнения  работ  (услуг),
имеющих  высшее  или среднее профессиональное (медицинское) образование и
сертификат    специалиста,    соответствующие   требованиям  и  характеру
выполняемых    работ    и   услуг  (проверка  пп.  г  п. 5   Положения  о
лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     8.  Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих  работы и
услуги,  не  реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение  квалификации  (проверка  пп. д п. 5 Положения о лицензировании
медицинской   деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     9.    Проверка    соблюдения  лицензиатом  медицинских  технологий,
разрешенных  к  применению  в  порядке,  установленном  законодательством
Российской  Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при
условии  невозможности  выполнения соответствующих медицинских технологий
(медицинских  услуг)  лицензиатом  (проверка  пп.  е  п.  5  Положения  о
лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
     10.   Проверка  наличия  действующего  санитарно-эпидемиологического
заключения   на  объект  деятельности  соискателя  лицензии (лицензиата),
соблюдение санитарных  правил для осуществлении медицинской деятельности,
соблюдением соискателем  лицензии  правил  профилактики   внутрибольничных
инфекций (проверка пп. ж п. 5  Положения  о  лицензировании   медицинской
деятельности,   утвержденного   постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     11.    Проверка    возможности    обеспечения  соискателем  лицензии
(лицензиатом)  при  осуществлении  медицинской  деятельности  контроля за
соответствием    качества    выполняемых   работ  и  услуг  установленным
требованиям  и стандартам (проверка пп. з п. 5 Положения о лицензировании
медицинской   деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     12.  Проверка  соблюдения  лицензиатом правил предоставления платных
медицинских  услуг,  утвержденных  в  установленном  порядке,  -  наличие
утвержденного  прейскуранта  на  оказание  платных  работ  (услуг)  и его
соответствие   с  разрешенными  лицензией  работами  (услугами),  наличие
контрольно-кассового  аппарата,  квитанций  строгой  отчетности,  наличие
специального       разрешения    соответствующего    органа    управления
здравоохранения  субъекта Российской Федерации, муниципального управления
или  вышестоящей  организации. Наличие договора на предоставление платных
услуг,  информированного согласия пациента (проверка пп. и п. 5 Положения
о  лицензировании  медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     13.    Наличие   в  штате  лицензиата  специалистов,  осуществляющих
техническое  обслуживание  медицинской  техники, или наличие у лицензиата
договора  с  организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг)  (проверка  пп.  к  п.  5  Положения о лицензировании медицинской
деятельности,    утвержденного  постановлением  Правительства  Российской
Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     14.  Наличие  и  ведение  лицензиатом  при осуществлении медицинской
деятельности  учетной и отчетной медицинской документации (проверка пп. л
п.  5  Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     15.  Обеспечение  лечебно-диагностического  процесса  лекарственными
средствами    и  изделиями  медицинского  назначения.  Наличие  аварийных
аптечек,  посиндромных  наборов  лекарственных  препаратов  для  оказания
неотложной  помощи  и др. (проверка пп. е п. 5 Положения о лицензировании
медицинской   деятельности,  утвержденного  постановлением  Правительства
Российской Федерации от 22 .01.2007 N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     В  результате  проведенной проверки полноты и достоверности сведений
о    соискателе    лицензии  (лицензиате)  и  возможности  выполнения  им
лицензионных требований и условий с выездом на место установлено:
     соискателем    лицензии    (лицензиатом)    представлены   полные  и
достоверные сведения/представлены неполные и недостоверные сведения
     Выводы:  установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата)  лицензионным  требованиям  и  условиям в части (с указанием
пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

    Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
______________________________________  _____________
      (должность, Ф.И.О.)                 (подпись)
______________________________________  _____________
      (должность, Ф.И.О.)                 (подпись)
______________________________________  _____________
      (должность, Ф.И.О.)                 (подпись)

 

В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N _____
от ___________ /журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал
учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований,
предусмотренных Федеральным законом от 08.08. 2001 N 134-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны ___________________________________________________ :
              (название лицензиата)
______________________________________  ____________
      (должность, Ф.И.О.)                 (подпись)
______________________________________  ____________
      (должность, Ф.И.О.)                 (подпись)

 

                           Приложение:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.