Приложение N 36. Заявление

Приложение N 36
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовии
от 14 мая 2008 г. N 185

 

Регистрационный номер: ____________________ от ________________
                         (заполняется лицензирующим органом)

 

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

 

<*> О  предоставлении  лицензии  на  деятельность, связанную  с  оборотом
наркотических  средств  и  психотропных  веществ, внесенных в Список II в
соответствии  с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия N __________________________,
                                                  регистрационный
предоставленная _________________________________________________________
                           (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ______________ по _______________
<*> осуществляемой в части:

 

Разработки

 

Хранения

 

Распределение

 

Производства

 

Перевозок

 

Приобретения

 

Изготовления

 

Отпуска

 

Использования

 

Переработки

 

Реализации

 

Уничтожения

 

 

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2.

Сокращенное наименование <*> (если имеется).

 

3.

Фирменное наименование <*>

 

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).

 

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).

 

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).

 

7.

Государственный регистрационный номер

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________ N _________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия ___________ N ________

11.

Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения ___________

Адрес налоговой инспекции _________

12.

Контактный телефон, факс

 

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

<*> Нужное указать.

 

в лице _________________________________________________________________,
                Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия)
просит  предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом
наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в Список II; на
обособленное  подразделение;  на  расширение  видов  деятельности (нужное
подчеркнуть).

 

"__" ________ 20_ г. Руководитель организации-заявителя _________________
                                                         Ф.И.О., подпись
       М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.