• ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Заявление О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от 14 мая 2008 г. N 185

 

Регистрационный номер:______________________________   от _______________
                      (заполняется лицензирующим
                               органом

 

                                             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             РЕСПУБЛИКИ МОЛРДОВИЯ

 

Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

 

 

 N _________________, выданной __________________________________________
 ________________________________________________________________________
                   (наименование лицензирующего органа)

 

            на срок с _________________ по ___________________

 

     в связи с:
     __________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
     __________* изменением наименования юридического лица
     __________* изменением места нахождения юридического лица
     __________* изменением   адресов  мест   осуществления  медицинской
     деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
     __________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
     __________* изменением имени или  места жительства  индивидуального
 предпринимателя

 

 

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

 

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

 

 

3

Фирменное наименование

 

 

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

 

5

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

 

 

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

 

7

Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

 

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

________________ ________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

______________

Бланк: серия

______________

N ______________

Выдан

________________ ________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_____________

Бланк: серия

_____________

N ______________

9

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

________________ ________________ Адрес налоговой инспекции

_______________

_______________

Код подразделения

________________ ________________ Адрес налоговой инспекции

______________

______________

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

______________

Бланк: серия

______________

N ______________

Выдан

________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

_____________

Бланк: серия

_____________

N ______________

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

___________________________________________

___________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

___________________________________________

Бланк: серия _______________________________

N _________________________________________

13

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

14

Контактный телефон/факс лицензиата

 

15

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

 

 

     в лице ____________________________________________________________,
             (ФИО, должность руководителя юридического лица или фамилия,
 имя и (в случае  если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
     действующего на основании _________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)

 

     просит  переоформить  документ,  подтверждающий  наличие лицензии на
 медицинскую деятельность.
     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой  банка о принятии
 к исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
 переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

                                  Руководитель организации-заявителя
                                  (индивидуальный предприниматель)
                                   ________________________
                                           (Ф.И.О.)
                                   ________________________
                                           (подпись)
   М.П.                           "_____"__________________200 г.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.