Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача лицензии на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома цветных
и черных металлов в Саратовской области"
(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

                  Заявление о переоформлении лицензии

      (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

      по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

     Прошу переоформить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

  наименование, и организационно-правовая форма - для юридического лица;

   фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность -

                    для индивидуального предпринимателя)

лицензию ________________________________________________________________

                         (лицензируемый вид деятельности)

в связи _________________________________________________________________

Место   нахождения   юридического     лица   (адрес   места    жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса    мест    осуществления    лицензируемого    вида   деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный  регистрационный номер записи  о государственной

регистрации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП -

                 для индивидуального предпринимателя)

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений   в  единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя),

с   указанием    адреса    места   нахождения   органа,    осуществившего

государственную регистрацию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа  о постановке соискателя лицензии  на учет  в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа,  подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________   _____________________

                                 (подпись, печать          (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати)