Приложение
к распоряжению Минюста РФ, МВД РФ,
Минобороны РФ и ФСБ РФ
от 25 сентября 2003 г. № 292/724/1/23

СПРАВКА

Выдана гражданину Российской Федерации для участия в выборах (референдуме)
	
(фамилия, имя, отчество)	

(дата, место рождения)	

Место жительства/пребывания		

На основании каких данных и сведений выдана		

Начальник		
	(наименование места содержания под стражей)	

М. П.		
	(подпись, инициалы, фамилия)	

«		»		20		 г.