Приложение № 1
к приказу Минздравсоцразвития России
от 31 июля 2008 г. № 370н

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации		Медицинская документация
Форма № 88-1/у	
			
(наименование медицинской организации)			

			
(адрес)			

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ,
О НУЖДАЕМОСТИ ВЕТЕРАНА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

№		от «		»		20		г.	

1. Фамилия, имя, отчество:		

2. Дата рождения:		

3. Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации (указываемое подчеркнуть):		

4. Контактные телефоны ветерана:		

5. Документ, подтверждающий отношение гражданина к категории ветеранов:
наименование документа		серия		
№		кем выдан		
дата выдачи:		

Наименование рекомендованного протеза,
протезно-ортопедического изделия	Исполнитель рекомендаций	Отметка о выполнении рекомендации	

			

			

С содержанием заключения согласен					
		(подпись ветерана или лица, представляющего его интересы (нужное подчеркнуть)		(расшифровка подписи)	
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации,
оказывающей лечебно-профилактическую
помощь					
		(подпись)		(расшифровка подписи)	

М. П.