Приложение № 1
к приказу Минздравсоцразвития  России
от 24 января 2011 г. № 20н
(в ред. от 15 ноября 2016 г.)

Запрос
в территориальный орган страховщика о проверке сведений
о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших)
застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы,
иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий
по временной нетрудоспособности, по беременности и родам,
ежемесячного пособия по уходу за ребенком

В		
	
(наименование территориального органа страховщика)	

Страхователь		
	
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)	

Регистрационный номер		/		

Код подчиненности		

ИНН		 КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица		

Прошу в целях исчисления пособия		
	(вид пособия)	

застрахованному лицу		
	(фамилия, имя, отчество)	
адрес места жительства застрахованного лица
			
(почтовый индекс)	(государство)	(субъект Российской Федерации)	

(город)	(улица/переулок/проспект)	(дом)	(корпус)	(квартира)	

СНИЛС застрахованного лица		
проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):
1)		;	
	(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)		
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя		;	

регистрационный номер страхователя		/		;	

код подчиненности		;	

ИНН/КПП		/		;	

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:
с				 г. по				 г.;	
2)		;	
	(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)		
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя		;	

регистрационный номер страхователя		/		;	

код подчиненности		;	

ИНН/КПП		/		;	
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:
с				 г. по				 г.;	
3)		;	
	(наименование организации (обособленного подразделения)/Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)		
наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя		;	

регистрационный номер страхователя		/		;	

код подчиненности		;	

ИНН/КПП		/		;	
период работы (службы, иной деятельности), в течение которого застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:
с				 г. по				 г.;	

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный
предприниматель, физическое лицо
					
(должность**)		(подпись)		(Ф. И. О.)	

(дата)	

Место печати страхователя
(при наличии печати)