Приложение № 1
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н

(наименование организации (предприятия),
форма собственности, отрасль экономики)	

(адрес)	

Код ОГРН														

Направление на предварительный (периодический)
медицинский осмотр (обследование)

Направляется в		
	(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)	
1. Ф. И. О.		
2. Дата рождения		
	(число, месяц, год)	
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок		
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется		
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется		
	
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них		
	
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы		
	(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)	
8.2. Физические факторы		
	(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)	
8.3. Биологические факторы		
	(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)	
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)		
	(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)	
9. Профессия (работа)		
	(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)	

					
(должность
уполномоченного представителя)		(подпись
уполномоченного представителя)		(Ф. И. О.)