Приложение № 3
к пункту 4 Положения,
утв. приказом МЧС России
от 24 апреля 2000 г. № 229

В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

1. Дата рождения:		
	(число, месяц, год)	

2. Документ, удостоверяющий личность:		
	(наименование, серия и номер	
	
документа, кем и когда выдан)	

3. Адрес постоянного места жительства:		

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

(при наличии):		
	(серия и номер документа, кем и когда выдан)	

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:		
	
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

	«		»		20		 г.	
(Ф. И. О.)								
		
	(подпись)