Приложение
к Положению о памятной медали
«За строительство автодороги «Амур»,
утв. приказом Минтранса России
от 20 апреля 2010 г. № 99

УТВЕРЖДАЮ
Министр транспорта Российской
Федерации

«		»		20		 г.	

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на работников для вручения памятной медали
«За строительство автодороги «Амур»

(наименование организации, федерального органа государственной власти, органа государственной власти субъектов Российской Федерации,
органа местного самоуправления)	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество
(по алфавиту)	Число,
месяц,
год
рождения	Наименование должности и места работы,
краткое описание заслуг	Номер
удостовере-
ния к памят-
ной медали
и дата
вручения	

					

Руководитель организации
	
(Ф. И. О., подпись)	

«		»		20		 г.	

М. П.

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель органа управления
транспортом субъекта
Российской Федерации		Руководитель Федерального
дорожного агентства	
			
(Ф. И. О., подпись)		(Ф. И. О., подпись)	
«		»		20		 г.		«		»		20		 г.	
М. П.		М. П.	

Директор Департамента государственной
политики в области дорожного хозяйства		Заместитель Министра транспорта
Российской Федерации	
			
(Ф. И. О., подпись)		(Ф. И. О., подпись)	
«		»		20		 г.		«		»		20		 г.