Утверждена Указом Президента РФ
от 7 сентября 2010 г. № 1099
(в ред. от 6 октября 2020 г.)

Форма № 4

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению орденом «Родительская слава»

(субъект Российской Федерации)	

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество		
Должность, место работы		
	(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)	
	
Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	
	
Образование		
	(наименование образовательной организации, год окончания)	
	
Ученая степень, ученое звание		
Какими государственными наградами награждена и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество		
Должность, место работы		
	(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)	
	
Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	
	
Образование		
	(наименование образовательной организации, год окончания)	
	
Ученая степень, ученое звание		
Какими государственными наградами награжден и даты награждений

Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

	

3. Общие сведения

Домашний адрес		

Свидетельство о заключении брака №		от «		»		20		г.	

(кем выдано)	

4. Сведения о детях лиц,
представленных к награждению орденом «Родительская слава»

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
(число, месяц,
год)	Место рождения
(субъект Российской
Федерации, муници-
пальное образование)	Свидетельство
о рождении
(серия, номер,
когда и кем 
выдано)	Род занятий	

					

					

Сведения в пунктах 1—4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, документов о государственной регистрации актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения
органа муниципального образования
			
		(фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

5. Основания для представления
к награждению орденом «Родительская слава»

Кандидатура(ы)		
	(фамилия, инициалы награждаемых)	
Рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению		
	(наименование органа муниципального образования)	

Глава муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель органа социальной защиты
населения муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель отдела (управления) здраво-
охранения муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель отдела (управления)
образования муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

Начальник отдела (управления)
внутренних дел муниципального образования			
		(воинское звание, фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

Руководитель органа опеки и попечительства
муниципального образования			
		(фамилия, инициалы)	
М. П.
«		»		20		г.		
							(подпись)	

СОГЛАСОВАНО

Высшее должностное лицо (руководитель
исполнительного органа государственной
власти) субъекта Российской Федерации		Полномочный представитель
Президента Российской Федерации
в федеральном округе	
			
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)	
М. П. 	М. П.
			
(подпись)		(подпись)	

«		»		20		г.	«		»		20		 г.