Приложение № 9
к Административному регламенту Федерального агентства
воздушного транспорта предоставления государственной услуги
по лицензированию перевозок воздушным транспортом грузов (п. 39),
утв. приказом Минтранса РФ от 26 июля 2012 г. № 276
(в ред. от 31 марта 2017 г.)

	Федеральное агентство
	воздушного транспорта
Кому		
	(должность, Ф. И. О.)	

Заявление
о получении дубликата лицензии

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии
	
2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии
	
3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии
	
4. Местонахождение соискателя лицензии
	
(адрес с указанием почтового индекса)	
5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
	
6. Телефон		7. Факс		8. АФТН		
9. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ		
	
(серия, номер, когда и кем выдан)	
10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о присвое-

нии ИНН		
	(серия, номер, когда и кем выдан)	
11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой зарегистрировано юри-

дическое лицо		
12. Сертификат эксплуатанта №		
13. Содержание заявления
Я, нижеподписавшийся,		,	
	(должность, Ф. И. О.)		
действуя на основании		
	(устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда)	

Прошу предоставить дубликат лицензии на выполнение перевозок воздушным транспортом грузов взамен испорченного или утраченного.
14. Приложение		
	(указываются документы, необходимые для получения дубликата лицензии)	

			
(подпись)		(Ф. И. О.)	

«		»		20		 г.