Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по выдаче
заключений, прилагаемых к заявке на государственную регистрацию наименования
места происхождения товара и на предоставление исключительного права на
такое наименование, а также к заявке на предоставление исключительного права
на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара,
утв. приказом Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка
от 29 июля 2013 г. № 188
(в ред. от 25 сентября 2015 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу заключения, прилагаемого к заявке
на предоставление исключительного права на ранее
зарегистрированное наименование места происхождения товара,
содержащего сведения о том, что в границах находящегося
на территории Российской Федерации географического объекта,
наименование которого заявляется в качестве наименования
места происхождения товара, заявитель производит товар,
обладающий особыми свойствами, содержащимися
в Государственном реестре наименований мест происхождения
товаров Российской Федерации

Полное наименование заявителя:		
	,	
Сокращенное наименование заявителя:		,	
ОГРН		,	
ИНН		,	
КПП		,	
Местонахождение заявителя (с указанием почтового индекса):		
	,	
телефон		факс		e-mail		,	
адрес производства:		
	
в лице		
	(Ф. И. О. руководителя организации, главы крестьянского (фермерского) хозяйства без образования юридического лица, индивидуального
предпринимателя или доверенного лица, действующего на основании учредительных документов организации, соглашения
о создании фермерского хозяйства или доверенности, подтверждающей полномочия представителя заявителя)	
просит выдать заключение, прилагаемое к заявке на предоставление исключительного права на ранее зарегистрированное наименование места происхождения товара, содержащее сведения о том, что в границах находящегося на территории Российской Федерации данного географического объекта, наименование которого заявляется в качестве наименования места происхождения товара, заявитель производит товар, обладающий особыми свойствами, содержащимися в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации, на

	.	
(вид и наименование алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой продукции)		
Наименование географического объекта (с указанием четких границ данного географического объекта), в котором производится алкогольная и (или) спиртосодержащая пищевая

продукция:		.	
Наименование места происхождения товара:		.	

Описание особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой продукции, соответствующих основным особым свойствам, содержащимся в Государственном реестре наименований мест происхождения товаров Российской Федерации:

	.	
Зависимость перечисленных особых свойств алкогольной и (или) спиртосодержащей пищевой продукции от характерных для данного географического объекта природных условий

и (или) людских факторов:		
	.	
К настоящему заявлению прилагаются документы:		
	.	

«		»		 г. 	М. П.				
					(подпись)		(Ф. И. О. руководителя организации, главы крестьянского
(фермерского) хозяйства без образования юридического
лица, индивидуального предпринимателя
или доверенного лица)