Приложение 10
к Инструкции Банка России
от 27 декабря 2013 г. № 148-И
«О порядке осуществления процедуры эмиссии
ценных бумаг кредитных организаций
на территории Российской Федерации»

Исх. №		
от	«		»		20		 года		
							(наименование регистрирующего органа)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИСВОЕНИИ ВЫПУСКУ ЦЕННЫХ БУМАГ
ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО НОМЕРА

	,	
(указывается наименование кредитной организации — акционерного общества, созданной в результате слияния,
или кредитной организации — акционерного общества, к которой осуществляется присоединение)		
являясь правопреемником		,	
	(указывается полное наименование кредитной организации — акционерного общества,
созданной (создаваемой) в результате разделения или выделения)		
просит присвоить идентификационный номер выпуску		
	
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций — срок погашения)	
	,	
(указывается наименование кредитной организации — акционерного общества, созданной (создаваемой) в результате разделения или выделения)		
в количестве		штук, номинальной стоимостью		каждая,	
	(указывается количество
ценных бумаг
соответствующего выпуска)		(указывается номинальная стоимость
каждой ценной бумаги выпуска
в единицах валюты)		
размещенных (размещаемых) путем		,	
	(указывается соответствующий способ размещения ценных бумаг)		
на основании решения		,	
	(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме разделения или выделения)		
принятого		
	(указываются наименование кредитной организации — акционерного общества, реорганизованной в форме разделения или выделения,
орган управления такой кредитной организации, принявший решение о реорганизации, дата принятия такого решения,
дата и номер протокола, которым такое решение оформлено)	
одновременно с		.	
	(указывается соответствующее решение о реорганизации в форме слияния или присоединения)		

Место нахождения заявителя и контактные телефоны:
	.	
(указываются место нахождения и контактные телефоны кредитной организации с указанием международного кода)		

Адрес для направления почтовой корреспонденции:
	.	

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для присвоения выпуску ценных бумаг идентификационного номера.

	
							
	(наименование должности руководителя
кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
Дата	«		»		20		 года	М. П. кредитной организации