Приложение № 3
к Правилам составления документов, являющихся
основанием для осуществления юридически значимых действий
по государственной регистрации программы для электронных
вычислительных машин или базы данных, и их формам,
утв. приказом Министерства экономического развития РФ
от 5 апреля 2016 г. № 211

В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация

Название программы для ЭВМ или базы данных		
	
№ заявки		
	(указывается при наличии регистрационного номера заявки)	

Согласие на обработку персональных данных

Ф. И. О. субъекта персональных данных		
	
Адрес места жительства		
	
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его выдачи

и выдавший орган		
	
Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях предоставления Федеральной службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Подпись		/		/	Дата		
	(Ф. И. О. субъекта персональных данных)