Приложение № 5
к приказу Минэкономразвития России
от 20 июня 2016 г. № 378
(в ред. от 21 октября 2019 г.)

(полное наименование органа регистрации прав)	

Раздел 1

ВЫПИСКА О ЗОНЕ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕРРИТОРИЙ, ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ЗОНЕ, ПУБЛИЧНОМ СЕРВИТУТЕ, ТЕРРИТОРИИ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ТЕРРИТОРИИ
ОПЕРЕЖАЮЩЕГО СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ЗОНЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ИГОРНОЙ ЗОНЕ, ЛЕСНИЧЕСТВЕ, ОСОБО ОХРАНЯЕМОЙ ПРИРОДНОЙ
ТЕРРИТОРИИ, ОСОБОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ, ОХОТНИЧЬЕМ УГОДЬЕ, БАЙКАЛЬСКОЙ ПРИРОДНОЙ
ТЕРРИТОРИИ И ЕЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ЗОНАХ, БЕРЕГОВОЙ ЛИНИИ
(ГРАНИЦЕ ВОДНОГО ОБЪЕКТА), ПРОЕКТЕ МЕЖЕВАНИЯ ТЕРРИТОРИИ

На основании запроса от		, поступившего на рассмотрение		, сообщаем, что согласно записям	
Единого государственного реестра недвижимости:

Лист №		раздела 1	Всего листов раздела 1:		Всего разделов:		Всего листов:		

«		»		20		 г.	№		

Реестровый (учетный) номер и дата его присвоения:		
Ранее присвоенный учетный номер:		
Индивидуальное обозначение зоны, территории:		

			
полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия	

м. п.

Лист №		раздела 1	Всего листов раздела 1:		Всего разделов:		Всего листов:		

«		»		20		 г.	№		

Реестровый (учетный) номер:		

Реквизиты решения об установлении (изменении) зоны, территории, публичного сервитута, береговой линии (границы водного объекта), об утверждении проекта межевания территории:		
Реквизиты соглашения о создании особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации:		
Реквизиты решения Правительства Российской Федерации о создании, об увеличении площади или о прекращении существования особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, Байкальской природной территории и ее экологических зон, игорной зоны:		
Сведения о содержании ограничений использования объектов недвижимости:		
Цель установления публичного сервитута:		
Срок, на который установлена зона с особыми условиями использования территории, публичный сервитут:		
Обладатель публичного сервитута:		
Кадастровые номера земельных участков, входящих в зону (подзону) или территорию, учетный номер части земельного участка (в случае если земельный(ые) участок(ки) частично расположены в границах зоны (подзоны):		
Виды разрешенного использования земельных участков, расположенных в территориальной зоне или на определенной территории:		
Сведения о вводе в эксплуатацию объекта капитального строительства, в связи с размещением которого установлена (изменена) зона с особыми условиями использования территории (подзона):		
Дата внесения (изменения, исключения) сведений о зоне (подзоне), территории, публичном сервитуте, береговой линии (границе водного объекта) Байкальской природной территории и ее экологических зонах, проекте межевания территории:		

			
полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия	

м. п.

Раздел 2

Лист №		раздела 2	Всего листов раздела 2:		Всего разделов:		Всего листов:		

«		»		20		 г.	№		

Реестровый (учетный) номер:		

План (чертеж, схема) границ зоны с особыми условиями использования территорий (подзоны), территориальной зоны, публичного сервитута, территории объекта культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны, лесничества, особо охраняемой природной территории, особой экономической зоны, охотничьего угодья, Байкальской природной территории и ее экологических зон, береговой линии (границы водного объекта), земельных участков, подлежащих образованию в соответствии с утвержденным проектом межевания территории:	
	
Масштаб: 	

			
полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия	

м. п.

Раздел 3

Лист №		раздела 3	Всего листов раздела 3:		Всего разделов:		Всего листов:		

«		»		20		 г.	№		

Реестровый (учетный) номер:		

Сведения о местоположении границ зоны с особыми условиями использования территорий, территориальной зоны, публичного сервитута, территории объекта культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игорной зоны, лесничества, особо охраняемой природной территории, особой экономической зоны, охотничьего угодья, Байкальской природной территории и ее экологических зон, береговой линии (границы водного объекта), земельных участков, подлежащих образованию в соответствии с утвержденным проектом межевания территории:

Система координат:		
Сведения о характерных точках границ:		
Обозначение характерных точек	Координаты	Метод определения координат и средняя
квадратическая погрешность положения
характерной точки (Мt), м	Описание закрепления точки	
	X	Y			
Учетный номер участка границы зоны, территории или публичного сервитута:	

					
Учетный номер участка границы зоны, территории или публичного сервитута:	

					

			
полное наименование должности	подпись	инициалы, фамилия	

м. п.