Приложение № 3
к Административному регламенту,
утв. приказом МВД России
от 3 октября 2017 г. № 760

Заявление о переоформлении лицензии

Лицензиат:		
	(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии	
	
с учредительными документами с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений	
	
в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц	
	
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)	

Адрес места нахождения		

Лицензия №		от		

Сведения о государственной регистрации:
	
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии)	
	
ОГРН:		
ИНН:		
КПП:		
Телефон:		Факс:		

Реквизиты налогового органа		

Адрес электронной почты		сайт		

Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых будут оказываться

услуги по трудоустройству:		

Сведения о праве собственности или ином законном праве на недвижимое имущество (для осуществления лицензируемой деятельности), которое зарегистрировано в Едином государственном

реестре недвижимости:		

Просит переоформить лицензию в связи с:		
	(указывается причина переоформления)	

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины		

Просит также		
	(о направлении в электронной форме информации по вопросам лицензирования)	

За предоставление недостоверных или искаженных сведений лицензиат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

			
(подпись)		(Ф. И. О.)	

Лицензиат		
	(должность, Ф. И. О. полностью)	

Печать (при наличии)

Дата приема	«		»		20		 г.		/		
							(Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление/подпись)	

Регистрационный номер		

1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по этому адресу.
2. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
3. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения об услугах, которые лицензиат намерен оказывать, или об услугах, оказание которых лицензиатом прекращается. Сведения об услугах также указываются в заявлении, если они не были указаны в переоформляемой лицензии.
4. При намерении лицензиата оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг.
5. В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц.