Приложение N 5. Справка о периодах службы (работы) которые включаются в стаж службы, дающий право на ежемесячную доплату к пенсии

Приложение N 5
к Порядку выплаты государственной пенсии
за выслугу лет, назначения
и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии

Справка
о периодах службы (работы)
_________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
которые включаются в стаж службы, дающий право
на ежемесячную доплату к пенсии

N п/п	Номер записив трудовой книжке или наименование другого документа, подтверждающего работу (службу)	Дата			Наименование организации	Продолжительность службы (работы)						Стаж государственной службыпо Перечню
						в календарном исчислении			в льготном исчислении
		лет	меся- цев	дней		лет	меся- цев	дней	лет	меся- цев	дней	лет	меся- цев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Всего

Наименование должности руководителя

отдела министерства труда

и социального развития области ____________________ Ф.И.О.

                                    (подпись)

Наименование должности специалиста

отдела министерства труда

и социального развития области _____________________ Ф.И.О.

                                    (подпись)

М.П.

"______" __________________ _________года

     (указывается дата составления справки)