Приложение 3. Справка (наименование государственного органа) о периодах службы (работы) (фамилия, имя, отчество) которые включаются в стаж государственной службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

Приложение 3
к Областному закону "О государственной
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности Ростовской
области и должности государственной
гражданской службы Ростовской области"

Справка
________________________________________________________
(наименование государственного органа)
о периодах службы (работы)
_______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
которые включаются в стаж государственной службы,
дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

N п/п

Номер записи в трудовой книжке или наименование другого документа, подтверждающе- го работу (службу)

Дата

Наименование организации

Продолжительность службы (работы)

Стаж государственной службы, дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

Всего

Наименование должности

руководителя государственного органа

(представителя нанимателя)              (подпись)   (инициалы и фамилия)

Наименование  должности  руководителя

структурного            подразделения

государственного органа  по  вопросам   (подпись)    (инициалы и фамилия)

государственной службы и кадров

                                                                    М.П.

"____" _________________ _________ года

  (указывается дата выдачи справки)