Приложение. Протокол согласования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения

Приложение
к Правилам применения предельных торговых надбавок
при формировании цен на лекарственные средства
и изделия медицинского назначения, за исключением цен
на лекарственные средства, которыми обеспечиваются
отдельные категории граждан, имеющих право
на государственную социальную помощь
в виде набора социальных услуг

Протокол согласования цен на лекарственные средства
и изделия медицинского назначения
Между ________________________ (поставщик) и_________________ (покупатель)
К накладной (счету-фактуре) N_____________ от ________________

Наименование товара, краткая характеристика (лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке и т.п.)	Серия	Предельная отпускная цена (за потребительскую упаковку) Госреестра, руб.коп.	Фактическая отпускная цена прои зводителя			Фактическая отпускная цена организациии оптовой торговли, закупившей продукцию за счет собственных средств непосредственно у производителя, или поставщика-импортера				Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли *)
			Наименование производителя	Цена (без учета НДС), руб.коп.	Цена (с учетом НДС), руб.коп.	Размер оптовой торговой надбавки		Цена (без учета НДС), руб.коп.	Цена (с учетом НДС), руб.коп	Размер оптовой торговой надбавки		Цена (без учета НДС), руб.коп	Цена (с учетом НДС), руб.коп
						%	руб.коп			%	руб.ко п.
2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Примечание:*) В протоколе согласования указывается информация о фактической отпускной цене, примененных надбавках отдельно по каждой организации оптовой торговли, участвующей в реализации товара от производителя (организациии оптовой торговли,закупившей продукцию непосредственно у производителя) до аптечного учреждения