Приложение. Заявление

Приложение
к постановлению
Администрации
Ростовской области
от 1 апреля 2009 г. N 151

Министру экономики, торговли,

международных и внешнеэкономических

связей области

_____________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

От ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (должность)

_________________________________________________________________________

(название субъекта малого или среднего предпринимательства, или организации,

_________________________________________________________________________

    образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего

                         предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                   (город/район Ростовской области)

на участие в отборе руководителей и специалистов субъектов малого и среднего

предпринимательства, организаций, образующих инфраструктуру поддержки малого

и среднего предпринимательства, претендующих на тематическое повышение

квалификации.

О себе сообщаю:

Число, месяц, год рождения ___________________

Домашний адрес (с указанием почтового индекса) __________________________

_________________________________________________________________________

Домашний телефон (код города) ___________________________________________

Стаж работы в организации _______________________________________________

Общий стаж работы  ______________________________________________________

Полученное образование

Название учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Какую специальность получил в результате окончания учебного заведения
1	2	3	4	5

Дополнительная информация:

Связана ли Ваша работа с полученной специальностью?

   /---\             /--\                 /--\

 да|   |         нет |  |         частично|  |

   \---/             \--/                 \--/

По чьей инициативе участвуете в отборе руководителей и специалистов

субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций, образующих

инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства, претендующих

на тематическое повышение квалификации?

                /--\                              /--\

 по        своей|  |         по         инициативе|  |

 инициативе     |  |         руководства          |  |

                \--/                              \--/

Участвовали ли Вы ранее в программах повышения квалификации, профессиональной

подготовки или переподготовки кадров после получения высшего образования (при

наличии)?

    /--\              /---\

 да |  |         нет  |   |

    \--/              \---/

Если на предыдущий вопрос Вы ответили "да", то перечислите названия Программ,

год участия в программах, место проведения:

а) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя  ____________________________________________________

Адрес организации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Количество работающих в Вашей организации _______________________ человек

Год образования организации _____________________________________________

Как Вы оцениваете деятельность Вашей организации в настоящее время?

                 /--\                         /--\

 неудовлетворите-|  |         удовлетворитель-|  |

 льно            |  |         но              |  |

                 \--/                         \--/

        /--\                  /---\

 хорошо |  |         отлично  |   |

        \--/                  \---/

О чем конкретно Вы хотели бы узнать в процессе повышения квалификации?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личная подпись _____________________

"_____" _________________ 20 ____ г.