Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления адресной
социальной выплаты в связи с ростом тарифов
на холодное водоснабжение и водоотведение
отдельным категориям граждан, проживающих
в муниципальных образованиях
Ростовской области, и расходования
средств областного бюджета на ее предоставление
в 2010 году

В орган социальной  защиты  населения

муниципального  образования__________________

_____________________________________________

от гражданина (ки) _________________________,

проживающего (ей) по адресу: _______________

____________________________________________,

номер контактного телефона __________________

Заявление

     1. Прошу    предоставить  адресную  социальную  выплату  в  связи  с

ростом тарифов  на  холодное  водоснабжение  и водоотведение мне и членам

моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4

     и  перечислять  ее  на  мой  банковский  счет (почтовый адрес, через

доставочное предприятие)

_________________________________________________________.

     2. К    заявлению    прилагаю    документы   и  копии  документов  в

количестве ___________________штук,            в        том        числе:

_________________________________________________.

 (перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)

     В  случае  изменения  состава  семьи,  места  жительства  и  в  иных

случаях,  влияющих  на  изменение размера адресной социальной выплаты или

прекращение    ее  предоставления,  обязуюсь  представить  подтверждающие

документы в течение месяца, в котором наступили данные события.

_________________________/___________________/  "____" ________ 20__года

   (подпись заявителя)          (фамилия)

     Заявление и документы в количестве ____ штук приняты:

_________________________/___________________/  "____" ________ 20__года

(подпись должностного лица)    (фамилия)

     Дело сформировано:

_________________________/__________________/  "____" _________ 20__года

(подпись должностного лица)   (фамилия)

     Дело проверено:

___________________________/_________________/  "____" ________ 20__года

(подпись должностного лица)    (фамилия)