Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Ростовской области от 21 мая 2010 г. N 615 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу МЗ РО
от 19.03.2010 N 298
(с изменениями от 21 мая 2010 г.)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Ростовской области

                                           ул. 1-й Конной Армии, д. 33,

                                           г. Ростов-на-Дону, 344029

                             Заявление

            о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие министерству здравоохранения Ростовской области

(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения)

_________________________________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                           (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                 серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                                 (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента

(при наличии) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)____________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)________

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий

при автоматизированной и не автоматизированной обработке с передачей по

сети Интернет в отношении моих персональных данных, которые необходимы

или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения)

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передача#),

обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу

персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими

персональными данными с учетом действующего законодательства.

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена).

             (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                                          (нужное подчеркнуть)

     Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

             Подпись пациента _______________/ ______________________/

     Данное согласие может быть отозвано моим письменным заявлением.

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

     Заявление и документы пациента _____________________

     зарегистрированы ___________________________________

                      (N талона на оказание ВМП )

                       Принял

                      ____________   _________________

                      (дата приема       (подпись

                        заявления)      специалиста)