Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий начинающим предпринимателям в целях возмещения части затрат по организации собственного дела

Приложение N 1
к Положению о порядке использования
средств местного бюджета на предоставление
субсидий начинающим предпринимателям
с целью возмещения части затрат
по организации собственного дела

                            Рег. N _____ от "___" ______ 20 ___ г.

                            Председателю рабочей группы по отбору

                           претендентов на предоставление субсидий

                             начинающим предпринимателям в целях

                           возмещения части затрат по организации

                                      собственного дела

                             Заявление                                

       на предоставление субсидии начинающим предпринимателям         

   в целях возмещения части затрат по организации собственного дела

     Ознакомившись  с  условиями  предоставления  субсидий  начинающим

предпринимателям  в  целях  возмещения  части  затрат  по  организации

собственного дела, начинающий предприниматель

______________________________________________________________________

согласен представить заявку на предоставление субсидии.

     Начинающий  предприниматель  подтверждает,  что  вся  информация,

содержащаяся в заявке на предоставление субсидии, является  подлинной,

и не возражает против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

Адрес места регистрации и места нахождения ___________________________

Телефон ________________________, факс ______________________________.

Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических  лиц  (Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей) ____________________________________________________

Кем выдано __________________________________________________________.

Дата выдачи _________________________________________________________.

Идентификационный номер (ИНН) _______________________________________.

КПП _________________________________________________________________.

Расчетный счет N ____________________________________________________.

Наименование, адрес банка ___________________________________________.

Банковский идентификационный код (БИК) ______________________________.

Банковский корреспондентский счет (к/с) _____________________________.

Сумма, подлежащая возмещению ________________________________________.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)  _____________________________ Ф.И.О.

                                            (подпись)

Дата

М.П.