Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения части стоимости присоединения и/или подключения к сетям

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства в целях возмещения
части стоимости присоединения и/или
подключения к сетям

Заявление
о предоставлении субсидии в целях возмещения части
стоимости присоединения и/или подключения к сетям

от _____________________________________________________________________,

       (наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

________________________________________________________________________,

                    (должность руководителя, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________.

                    (вид осуществляемой деятельности)

Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район

Ростовской области) ____________________________________________________,

телефон ______________________________, факс ___________________________.

Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей) ______________________________________________________,

кем выдано _____________________________________________________________,

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________,

идентификационный номер (ИНН) __________________________________________,

КПП ____________________________________________________________________,

расчетный счет N ________________________________________________________

в ______________________________________________________________________,

банковский идентификационный код (БИК) __________________________________

корреспондентский счет (к/с) ____________________________________________

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения части стоимости присоединения

и/или подключения к ______________________________________________ сетям.

                        (электрическим; газораспределительным;

                  водоснабжения, водоотведения и очистки сточных вод)

______________________ участником соглашения о разделе продукции не является.

(наименование субъекта малого

(среднего) предпринимательства)

______________ в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства не находится.

(наименование субъекта малого

(среднего) предпринимательства)

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ______________________ Ф.И.О.

                                        (подпись)

Дата

М.П.