Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления адресной
социальной выплаты в связи с
ростом тарифов на водоснабжение
отдельным категориям граждан,
проживающих в Ростовской области,
и расходования средств областного
бюджета на ее предоставление в 2010 году

                                    В орган социальной защиты населения

                                    муниципального образования ________

                                    ___________________________________

                                    от гражданина (ки) _______________,

                                    проживающего (ей) по адресу: ______

                                    __________________________________,

                                    номер контактного телефона ________

Заявление

1. Прошу предоставить адресную социальную выплату в связи с ростом тарифов на водоснабжение мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность
1	2	3	4
		Заявитель

и перечислять ее на мой банковский счет (почтовый адрес, через доставочное предприятие) _________________________________________________________.

2. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве ___ штук, в том числе: _________________________________________.

        (перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)

В случае изменения состава семьи, места жительства и в иных случаях, влияющих на изменение размера адресной социальной выплаты или прекращение ее предоставления, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение месяца, в котором наступили данные события.

_____________________/___________________/        "____" ________ 20 __ года

 (подпись заявителя)      (фамилия)

Заявление и документы в количестве ____ штук приняты:

_______________________/__________________/           "____" ______ 20 __ года

 (подпись должностного лица)  (фамилия)

Дело сформировано:

______________________/__________________/        "____" ________ 20 __ года

(подпись должностного лица)  (фамилия)

Дело проверено:

______________________/_________________/         "____" ________ 20 __ года

(подпись должностного лица)  (фамилия)