Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу МЗ РО
от 19.03.2010 N 298

В министерство здравоохранения

(орган исполнительный власти

Ростовской области

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

                   Заявление о согласии на обработку

                         персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Ростовской области на обработку

и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                     (наименование, номер и

_________________________________________________________________________

                                    серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет

законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

                                                           (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам,

указанным в заявлении# согласен (согласна).

                       (нужное подчеркнуть)

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента (представителя) ________________/______________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _______________________

зарегистрированы _____________________________________

                      (N Талона на оказание ВМП)

Принял    ____________          _____________

          (дата приема            (подпись

           заявления)            специалиста)

--------------------------------- (линия отреза)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _______________________

___________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял    ____________          _____________

          (дата приема            (подпись

           заявления)            специалиста)