Приложение N 5. Форма акта обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи (утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 14 сентября 2009 г. N 334)

Приложение N 5
к постановлению
Администрации
города Шахты
от 23 марта 2010 г. N 1002

Форма
акта обследования условий жизни
несовершеннолетнего гражданина и его семьи
(утверждена приказом Министерства образования и науки РФ
от 14 сентября 2009 г. N 334)

Бланк Департамента или организации,

проводившей обследование

Дата составления акта

Акт обследования
условий жизни несовершеннолетнего
_____________________ и его семьи
(Ф.И.О.)

Дата обследования "_______" _______________20________г.

Фамилия, имя, отчество, должность специалиста (специалистов),

проводившего (проводивших) обследование _________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок)________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ________N _______________________________

                                 (когда и кем выдано)

_________________________________________________________________________

паспорт__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка:

1.1. Мать_______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства_________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания_________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка (в  пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Отец_______________________________________________________________;

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства_________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания_________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и  место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка  (в  пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно;

2. Сведения о ребенке:

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)_

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков

самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в

различной обстановке и т.д.) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,

посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений

дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении

образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания,

их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация

свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей

среды)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома)___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка___________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3. Семейное окружение:

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/време- нно не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,

семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг

общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица)_________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия:

4.1. Жилая площадь, на которой проживает________________________________,

                                           (фамилия, инициалы ребенка)

составляет__________________кв. м, состоит из ________________________

комнат, размер каждой комнаты: _________ кв. м, __________ кв.м,

______________кв. м., на ________этаже в___этажном доме.

4.2.Собственником (нанимателем) жилой площади является___________________

________________________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

              степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)_______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей

ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д._________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: __________________:

                                                    (имеются/отсутствуют)

7.1.____________________________________________________________________,

7.2.____________________________________________________________________,

7.3.______________________________________________________________и т.д.;

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского

попечения над ребенком:__________________________________________________

                                     (имеются/отсутствуют)

8.1.____________________________________________________________________,

8.2.____________________________________________________________________,

8.3._______________________________________________________________и т.д;

9. Дополнительные данные обследования____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10. Выводы:

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию

ребенка _________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

        (отсутствует; имеется со  стороны  родителей, одного

              из них, со стороны других членов семьи)

________________________________________________________________________;

10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________

                                           (фамилия,  инициалы  ребенка)

________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной

и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь;

отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное

помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую

социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей и т.д.) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись (подписи) лица (лиц),

проводившего (проводивших)

обследование_____________________________________________________________

Утверждаю:

____________________________ ____________ _______________________________

(директор Департамента

(подпись) (Ф.И.О.)

или организации, проводившей обследование)

М.П.