Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о работе городской комиссии
по рассмотрению заявлений по вопросу
представлений к награждению
многодетных матерей Почетным
дипломом Главы Администрации
(Губернатора) Ростовской области
"За заслуги в воспитании детей"

Председателю комиссии по рассмотрению

представлений к награждению многодетных матерей

Почетным дипломом Главы Администрации

(Губернатора) области

"За заслуги в воспитании детей"

Т.В. Минкиной

От __________________________________________

Адрес:_______________________________________

Паспорт:_____________________________________

Выдан ______________________________________

Дата выдачи "______ " _______________ _______ г.

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о представлении к награждению меня как

многодетную мать Почетным дипломом Главы Администрации (Губернатора)

Ростовской области "За заслуги в воспитании детей", так как я воспитываю

______ несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, школа, класс)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы в количестве ________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и

недостоверных (поддельных ) документов. Против проверки представляемых

мной сведений не возражаю.

<____>___________ 200__ г.                               ___________

                                                          (подпись)

Документы приняты <____>_________ 200__г.            _______________

                                                 (подпись специалиста)