Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Порядку приобретения и выдачи путевок для оздоровления
детей или предоставления компенсации за самостоятельно
приобретенную путевку, механизм взаимодействия
с работодателями, профсоюзными и другими
организациями и гражданами города Шахты

Директору МУ "ДТСР города Шахты"

Л.И. Брюховецкой

От_________________________________

адрес ______________________________

дата рождения_______________________

паспорт серия_______________________

выдан______________________________

___________________________________

дата выдачи_________________________

Заявка

При распределении квот на приобретение путевок в пределах выделенного

объема ассигнований прошу учесть заявку на выплату компенсации за

самостоятельно приобретенную путевку для моего

ребенка___________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. дата и год рождения)

зарегистрированного в городе Шахты.

Путевка будет приобретена мною самостоятельно в загородный стационарный

оздоровительный лагерь (месяц ___________20____г.)

Путевка будет приобретена мной самостоятельно в санаторный лагерь (месяц

_____________20___г.)

отметить нужное

О том, что предоставление компенсации за путевку осуществляется один раз в год по месту регистрации ребенка, осведомлен (а).

"____"_______20___г.               _________________/____________________/

                                      (подпись)         (Ф.И.О.)