Приложение 4. Справка (наименование государственного органа) о размере среднемесячного денежного содержания (фамилия, имя, отчество)

Приложение 4
к Областному закону "О государственной
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности Ростовской
области и должности государственной
гражданской службы Ростовской области"

Справка
____________________________________________________________
(наименование государственного органа)
о размере среднемесячного денежного содержания
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

      Среднемесячное денежное содержание ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

замещавшего в __________________________________________________________

                       (наименование государственного органа)

должность ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

  (наименование государственной должности, должности  государственной

                                службы)

за _____________________________________________________________________

                (указывается количество полных месяцев)

по "________"___________________ ________ года.

N п/п	Денежное содержание	месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		месяц и год		Итого
		про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про це- нто в до- лжн ос- тно го ок- ла- да	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про це- нто в до- лжн ос- тно го ок- ла- да	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.	про- цен- тов дол- жно- стно го ок- лада	руб. коп.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27
1.	Должностной оклад	-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-
2.	Ежемесячная надбавка к должностному окладу за квалификационный разряд	-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-		-
3.	Ежемесячная квалификационная надбавка к должностному окладу
4.	Ежемесячная надбавка за особые условия государственной службы
5.	Ежемесячная надбавка за выслугу лет
6.	Премии: а) по результатам работы за месяц; б) по результатам работы за год; в) по результатам работы за период времени, превышающий месяц, но менее года		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)		а) б) в)
7.	Ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
8.	Материальная помощь
Итого

Наименование должности

руководителя государственного органа

(представителя нанимателя)              (подпись)    (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

_______________________________________

(наименование государственного органа)  (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                                    М.П.

"____" _________________ _________ года

(указывается дата выдачи справки)