Приложение 5. Индивидуальная программа социальной адаптации на период действия социального контракта

Приложение 5
к Положению о порядке оформления,
назначения и выплаты адресного
пособия для социальной адаптации,
заключения социального контракта

                                                Утверждаю

                                   руководитель органа социальной защиты

                                   ______________________________ Ф.И.О.

                                            (подпись)

                                   Дата

                                   М.П.

                         Индивидуальная программа                       

      социальной адаптации на период действия социального контракта

Получатель адресной помощи: ____________________________________________

_______________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации либо пребывания)

Дата начала действия социального контракта ____________________________.

Дата окончания действия социального контракта _________________________.

Необходимые действия ___________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Информация для безработных (неработающих)
Профессия	Последнее место работы, причина увольнения	Стаж работы (общий)	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации на ________________ 20___ г.

                                               (указать месяц)

Наименование мероприятия	Срок исполнения	Ответственный специалист органа социальной защиты	Орган социальной защиты, предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

     Контрольное  заключение   специалиста   органа  социальной  защиты,

осуществляющего  сопровождение  социального  контракта,  по  проведенным

мероприятиям: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

     Необходимое взаимодействие:

     со службой занятости населения ___________________________________,

     с органом здравоохранения ________________________________________,

     с органом образования ____________________________________________,

     другие контакты __________________________________________________.

Подпись специалиста органа социальной защиты ____________ Дата _________

2. План мероприятий по социальной адаптации на _______________ 20____ г.

                                               (указать месяц)

Наименование мероприятия	Срок исполнения	Ответственный специалист органа социальной защиты	Орган социальной защиты, предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

     Контрольное  заключение   специалиста   органа  социальной  защиты,

осуществляющего  сопровождение  социального  контракта,  по  проведенным

мероприятиям: _________________________________________________________.

     Необходимое взаимодействие:

     со службой занятости населения ___________________________________,

     с органом здравоохранения ________________________________________,

     с органом образования ____________________________________________,

     другие контакты __________________________________________________.

Подпись специалиста органа социальной защиты ____________ Дата _________

Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации.

Виды предоставляемой адресной помощи гражданину и членам его семьи
Адресное пособие для социальной адаптации с ежемесячной выплатой (рублей)		Адресное пособие для социальной адаптации с единовременной выплатой (рублей)	Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)		Помощь в натуральном виде
размер пособия на одного члена семьи в месяц	общая сумма пособия на всех членов семьи в месяц	общая сумма пособия на всех членов семьи за 6 месяцев
Смета затрат в случае единовременной выплаты адресного пособия для социальной адаптации
Наименование приобретенного домашнего скота, птицы, техники, оборудования и т.п.				Сумма (рублей)
Итого

     Заключение комиссии  по  оказанию адресной социальной помощи органа

социальной защиты населения  об  эффективности  проведенных  мероприятий

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Члены комиссии:  ______________________________ Ф.И.О.

                           (подпись)

                 ______________________________ Ф.И.О.

                           (подпись)

                 ______________________________ Ф.И.О.

                           (подпись)

Дата