Приложение N 1. Заявка на получение субсидии за счет средств областного бюджета в целях возмещения части затрат

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления субсидий
сельскохозяйственным потребительским кооперативам
и организациям потребительской кооперации

Рег. N ____ от "___" ________ 20 ___ г.

                               Председателю рабочей группы по отбору

                              организаций потребительской кооперации

                              и сельскохозяйственных потребительских

                           кооперативов на получение государственной

                                                           поддержки

                             Заявка

         на получение субсидии за счет средств областного

             бюджета в целях возмещения части затрат

_________________________________________________________________________

(указать вид затрат в соответствии с пунктом 1.1 раздела I  Положения о

 порядке  предоставления субсидий сельскохозяйственным потребительским

         кооперативам и организациям потребительской кооперации)

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, руководитель

_____________________________________________________________

                                     (наименование организации)

согласен направить документы для рассмотрения вопроса о предоставлении субсидии.

Руководитель __________________________________ подтверждает,

                 (наименование организации)

что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях,

является подлинной, и не возражает против доступа к ней всех заинтересованных лиц.

Адрес места регистрации и местонахождения

организации  _________________________________________________.

Телефон ______________________, факс  ____________________.

Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц  _________________________________________________.

Кем выдано ______________________________________________.

Дата выдачи ______________________________________________.

Идентификационный номер (ИНН) ____________________________.

КПП ____________________________________________________.

Расчетный счет N  ________________________________________.

Наименование, адрес банка  _________________________________.

Банковский идентификационный код (БИК)  _____________________.

Банковский корреспондентский счет (к/с)  ______________________.

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения части затрат

________________________________________________________________________.

(указать вид затрат в соответствии с пунктом 1.1 раздела I Положения о

 порядке предоставления субсидий сельскохозяйственным потребительским

       кооперативам и организациям потребительской кооперации)

В стадии реорганизации, ликвидации или банкротства организация

_________________________________________________не находится.

           (наименование организации)

Просроченной задолженности по денежным обязательствам перед областным

бюджетом _________________________________  не имеет.

           (наименование организации)

Руководитель организации _________________ Ф.И.О.

                             (подпись)

Дата

М.П.