Приложение N 2. Заявка на приобретение путевки (выплату компенсации) для ребенка

Приложение N 2
к Порядку приобретения и выдачи
путевок или предоставления компенсации
за самостоятельно приобретенную путевку,
механизм взаимодействия с работодателями
и гражданами города Таганрога

                                        Начальнику Управления социальной

                                           защиты населения г. Таганрога

                                               _________________________

                                                                (Ф.И.О.)

                                    ____________________________________

                                    адрес ______________________________

                                    дата рождения ______________________

                                    паспорт серия ______________________

                                    выдан ______________________________

                                    ____________________________________

                                    дата выдачи ________________________

                                Заявка

     При  распределении  квот   на   приобретение   путевок  в  пределах

выделенного  объема  ассигнований  прошу учесть заявку  на  приобретение

путевки (выплату компенсации) для моего ребенка ________________________

________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. дата и год рождения)

зарегистрированного в городе Таганроге.

 /--\

 |  | Путевка  будет  приобретена   мною   самостоятельно  в  загородный

 \--/ стационарный оздоровительный лагерь (месяц _____________).

 /--\

 |  | Путевка будет приобретена  мной самостоятельно в санаторный лагерь

 \--/ (месяц ______________).

 /--\

 |  | Претендую   на   получение   бесплатной    путевки  в  УСЗН,   как

 \--/ малообеспеченная семья.

                              отметить нужное

     О  том,  что  предоставление  компенсации за путевку осуществляется

один раз в год по месту регистрации ребенка, осведомлен(а).

"____"_______20___г.          ____________ / ______________________/

Специалист, принявший заявку: ____________ / ______________________/

                                              расшифровка подписи

"____" ____________ 20____ года

Заместитель Главы Администрации - управляющий делами

С.В. Дробный