Приложение к Положению. Заявка на соискание премии Главы Администрации (Губернатора) Ростовской области

Приложение
к Положению о премиях
Главы Администрации
(Губернатора) области
учителям и педагогам
дополнительного
образования учреждений,
реализующих основные
и дополнительные
общеобразовательные
программы

Заявка на соискание премии Главы Администрации
(Губернатора) Ростовской области

     Дата подачи заявки ______________, регистрационный номер __________

     1. Наименование заявителя (в соответствии с Уставом)

     ___________________________________________________________________

     2. Сведения о кандидате:

     2.1. Ф.И.О. (полностью)

     ___________________________________________________________________

     2.2. Адрес_________________________________________________________

     ______________________________________телефон______________________

     2.3. Место работы (полное наименование образовательного учреждения)

     ___________________________________________________________________

     2.4. Должность_____________________________________________________

     2.5. Образование __________________________________________________

     2.6. Педагогический стаж на момент подачи заявки___________________

     2.7. Присвоенная квалификационная категория _______________________

     2.8. Учебная нагрузка (количество часов, ставок) __________________

     3. Краткие сведения об инновационной разработке:

     3.1. Название учебной  программы, пособия, образовательного проекта

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     3.2. Новизна, актуальность инновационной деятельности______________

     ___________________________________________________________________

     3.3. Краткое описание (для  какой категории учащихся предназначена,

     на   решение   каких   задач   направлена,    ожидаемый   результат

     использования и др.) ______________________________________________

     ___________________________________________________________________

     3.4. Сроки и результаты апробации _________________________________

     __________________________________________________________________

     4. Презентации  (публикации,  мастер-классы,  конференции, семинары

     и др.) кандидата,  направленные  на  распространение инновационного

     опыта______________________________________________________________

     5. Опыт использования разработки другими педагогами _______________

     ___________________________________________________________________

     6. Приложения (перечень, количество листов) _______________________

     ___________________________________________________________________

     Заявитель ___________________ Ф.И.О.

                    (подпись)

     Руководитель

     образовательного учреждения __________________Ф.И.О.

                                     (подпись)

     М.П.