Приложение 4. Форма А "Сертификат о происхождении"

Приложение 4

      /----------------------------------------------------------\

      | 1.Товары,поставленные       |                            |

      |   экспортером (назва-       |                            |

      |   ние фирмы,ее адрес,       |          Сертификат        |

      |   страна)                   |       о происхождении      |

      |                             |                            |

      |                             |           Форма А          |

      |-----------------------------|                            |

      | 2.Товары,принимаемые импор- |  применяется в__________   |

      |   тером (название организа- |               (страна)     |

      |   ции, ее адрес, страна)    |                            |

      |                             |                            |

      |                             |                            |

      |-----------------------------+----------------------------|

      | 3.Средства транспорта и мар-| 4.Для использования офици- |

      |   шрут (насколько известен) |   альными учреждениями     |

      |                             |                            |

      |                             |                            |

      |                             |                            |

      |-----------------------------+----------------------------|

      | 5. N   |6.Кол-во |7.Описание|8.Крите- |9.Вес брут-|10.Но-|

      | позиции|  мест   |  товара  |рий про- |то или дру-|мер и |

      |        |         |          |исхожде- |гие единицы|дата  |

      |        |         |          |ния (см. |измерения  |счета |

      |        |         |          |оборот)  |           |факту-|

      |        |         |          |         |           |ры    |

      |        |         |          |         |           |      |

      |        |         |          |         |           |      |

      |        |         |          |         |           |      |

      |        |         |          |         |           |      |

      |        |         |          |         |           |      |

      |        |         |          |         |           |      |

      |----------------------------------------------------------|

      |11. Удостоверение               |12.Декларация экспортера |

      |                                |                         |

      |    На основании проведенного   |   Нижеподписавшийся     |

      |    обследования настоящим удо- |   заявляет, что вышепри-|

      |    стоверяется, что декларация |   веденные сведения со- |

      |    экспортера соответствует    |   ответствуют действи-  |

      |    действительности.           |   тельности, что все то-|

      |                                |   вары происходят из___ |

      |                                |   _____________(страна) |

      |                                |   и что они отвечают    |

      |                                |   требованиям о проис-  |

      |                                |   хождении,установленным|

      |                                |   в отношении таких то- |

      |                                |   варов                 |

      |                                |                         |

      |                                |                         |

      |                                |                         |

      |    Место и дата, подпись и     |   Место и дата, подпись |

      |    печать уполномоченного      |   лица, имеющего право  |

      |    органа                      |   подписи               |

      |                                |                         |

      |                                |                         |

      |                                |                         |

      \----------------------------------------------------------/