Приложение 4. Сертификат N 007144

Приложение 4

к указанию ГТК России

от 16 августа 1994 г. N 01-12/883

Российская Федерация

Форма N 5

Государственная хлебная инспекция

Сертификат N 007144

     __________________________ 19___ г.

     Вид ресурсов ______________________ Род зерна _________ГОСТ________

     Отправитель _______________________ Происхождение ______Сорт_______

     Станция отправления _______________ Тип ______ Подтип _____________

     Пристань

                                         Класс_____ Запах ______________

     Вагон N____________________________ Натура _____г/л Крупность _____

     Пароход(баржа)  (наименование)      категория

                                         Общая стекловидность _________%

     Накладная N _______________________ Мелкое зерно _________________%

                                         Влажность _____________________%

     Фактура                             Клейковина сырая:

     Масса ______кг. Число мест_________ количество  ___________________%

                                         Качество: ед. прибора ИДК______

                                         группа ________________________

                                                      Примеси:

     Станция                             Сорная _______________________%

     -------- назначения ______________  Зерновая (масличная)__________%

     Пристань                                        в том числе:

     __________________________________  минеральная ___________________%

     Получатель _______________________  поврежденные __________________%

     Особые отметки ____________________ вредная _______________________%

     ____________________________________проросшие _____________________%

     ___________________________________ испорченные ___________________%

     ___________________________________ _______________________________

                       Государственный инспектор

     М.П. ______________________________ Госхлебинспекции ______________

          (полное наименование органа ГХИ)                    фамилия