Приложение 3. Сертификат N 317081

Приложение 3

к указанию ГТК России

от 16 августа 1994 г. N 01-12/883

Союз Советских Социалистических Республик

Министерство заготовок Союза ССР

Форма N 6

Государственная хлебная инспекция

Сертификат N 317081

     __________________________ 19___ г.

     Отправитель _______________________ Род муки ______________________

     Станция

     -------- отправления ______________ Сорт __________________________

     Пристань

                                         Цвет __________________________

     Вагон N

     ------------ ______________________ Вкус ___________________________

     Пароход-баржа   (наименование)

     Накладная N

     ------------ ______________________ Запах __________________________

     Фактура

     Вес_________кг. Число мест_________ Влажность______________________%

     Местонахождение и наименование

     предприятия _______________________ Зольность______________________%

     Маркировка предприятия ____________ Остаток на сите N______________%

     Дата выбоя ________________________ Проход сита N__________________%

     Станция                             Примесь муки из твердой пшеницы

     -------- назначения ______________  _______________________________%

     Пристань                                   Клейковина сырая:

     __________________________________  Количество ____________________%

     Получатель _______________________  Качество ______________________

     Особые отметки ____________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

                   Государственный хлебный инспектор

     М.П. ___________ Управления ГИК ____________пункта_________________

                                                        (фамилия)

     Москва, Гознак, 1955 г.