Приложение 2. Сертификат N 113232

Приложение 2

к указанию ГТК России

от 16 августа 1994 г. N 01-12/883

Союз Советских Социалистических Республик

Министерство заготовок Союза ССР

Форма N 7

Государственная хлебная инспекция

Сертификат N 113232

__________________________ 19___ г.

     Отправитель _______________________ Род крупы ____________________

     Станция

     -------- отправления ______________ Вид __________________________

     Пристань

     Вагон N

     ------------ ______________________ N_________ Сорт ______________

     Пароход-баржа   (наименование)

     Накладная N

     ------------ ______________________ Доброкачественного ядра ______

     Фактура

     Вес_________кг. Число мест_________ Цвет __________________________

     Местонахождение и наименование

     предприятия _______________________ Вкус __________________________

     Маркировка предприятия ____________ Запах _________________________

     Дата выбоя ________________________ Влажность _____________________

     Станция

     -------- назначения ______________      Примеси:

     Пристань

     __________________________________  Сорная ______% Необрушен._____%

     Получатель _______________________  В том числе:   Битые _________%

     Особые отметки ___________________

     __________________________________  Минеральная ___% Испорчен.____%

     __________________________________  Вредная _______% Мучель ______%

                                        __________________ _____________

                                                  (наименование

                                        __________________ _____________

                                                 вредной примеси)

                                        __________________ _____________

     Государственный хлебный инспектор

     М.П. ___________ Управления ГИК ____________пункта_________________

                                                        (фамилия)

     Москва, Гознак, 1955 г.